La proctectomie est l’intervention qui enlève le rectum, totalement ou en partie, laissant en place le colon en amont et l’anus en aval.

C’est le traitement chirurgical de référence en cas de cancer du rectum.

Pour toute chirurgie pour cancer, une immuno-nutrition est prescrite, à prendre pendant les 7 jours avant l’intervention, à raison de 3 briquettes par jour, pour diminuer le risque de complication infectieuse.

Le colon doit être préparé avant l’intervention, par une purge à boire la veille de l’hospitalisation et un lavement réalisé le jour de l’hospitalisation (avec un nouveau lavement le matin de l’intervention si besoin).

Vous devrez mettre une paire de bas de contention avant de descendre au bloc opératoire, en prévention du risque de phlébite.

L’intervention se fait sous anesthésie générale, le plus souvent sous coelioscopie: avec 4 petites cicatrices de 5 à 10 mm et 1 plus grande cicatrice de 4 à 5 cm qui permet l’ablation du colon et du rectum et la réalisation d’un anus artificiel temporaire (stomie).

Le rétablissement de la continuité digestive (anastomose) entre le colon et l’anus ou le bas rectum se fait dans le même temps opératoire. L’anastomose entre le colon et l’anus ou le bas rectum (anastomose colo-anale ou colo-rectale basse) est une couture fragile. Cette anastomose est donc protégée par un anus artificiel (stomie) temporaire, qui dévie le transit jusqu’à cicatrisation de l’anastomose. Cette stomie est située sur l’intestin grêle et sera enlevée en général 6 semaines après la 1^ère opération (voir Rétablissement de continuité).

Au réveil, l’opéré a donc une poche de stomie à droite, la sonde gastrique est retirée au réveil. Il a une sonde urinaire qui sera enlevée au 3^ème ou 5^ème jour et un petit drain à gauche qui sera retiré entre le 4^ème et le 7^ème jour en général.

Le levé et la réalimentation peuvent se faire rapidement, avec une alimentation normale, sans régime, après 3-4 jours.

L’hospitalisation dure en général une dizaine de jours.

Le traitement anti-coagulant (1 piqure par jour) doit être poursuivi pendant 30 jours après l’intervention, en prévention du risque de phlébite.

A distance de cette intervention, après la fermeture de la stomie temporaire, le transit de selles sera modifié du fait de la perte du rectum qui sert de réservoir. Les selles sont plus fréquentes et plus difficiles à retenir. La fonction va s’améliorer au fil des jours, des semaines et des mois. Des petits lavements pour faciliter l’évacuation des selles peuvent être utiles. En cas de troubles de la continence, une rééducation périnéale peut vous être prescrite.

Par ailleurs, la proctectomie pour cancer du rectum comporte un petit risque sur les fonctions urinaires et sexuelles. Si vous notez une altération de ces fonctions (difficultés à uriner, troubles de l’érection), n’hésitez pas à en parler car des traitements efficaces existent.

Si vous avez été opéré d’un CANCER, il peut être nécessaire d’effectuer un  traitement complémentaire post-opératoire par chimiothérapie. Le plus souvent, la décision de ce traitement sera prise après votre sortie de l’hôpital, après les résultats de l’analyse de la pièce opératoire (qui prend  généralement 15 jours), lors d’une réunion pluridisciplinaire (avec chirurgiens, gastro-entérologues, cancérologues, etc…).  Vous serez bien-sûr informé de cette décision et vous verrez ensuite en consultation un cancérologue de votre choix.

C’est le traitement chirurgical nécessaire dans les rares cas de cancer du rectum envahissant le sphincter de l’anus ou dans les cas de cancer de l’anus qu’il faut opérer.

Il peut être nécessaire aussi dans de rares cas de maladie de Crohn avec destruction du sphincter anal.

C’est une intervention mutilante, puisque la stomie est définitive, qui est donc réalisée le plus rarement possible. Grace à la radio-chimiothérapie et aux progrès de la chirurgie du rectum en cas de cancer, grâce aux progrès des traitements médicaux dans la maladie de Crohn, il est de plus en plus rare de devoir recourir à cette intervention. Quand elle est nécessaire, elle permet tout de même de traiter le cancer, et est finalement bien acceptée, avec l’aide de la stomathérapeute et de la psychologue éventuellement.

En cas de chirurgie pour cancer, une immuno-nutrition par voie orale est prescrite, à prendre pendant les 7 jours avant l’intervention, à raison de 3 briquettes par jour, pour diminuer le risque de complication infectieuse.

La stomathérapeute vous verra avant l’intervention, pour vous parler de la stomie et repérer son meilleur emplacement.

Vous devrez mettre une paire de bas de contention avant de descendre au bloc opératoire, en prévention du risque de phlébite.

L’intervention se fait sous anesthésie générale, le plus souvent sous coelioscopie: avec 4 petites cicatrices de 5 à 10 mm et 1 plus grande cicatrice de 3 à 4 cm  pour la mise en place de la stomie. Le plus souvent, l’ancien anus est recousu avec des fils résorbables. Parfois, des mèches sont laissées en place, qui seront retirées progressivement. Rarement, le chirurgien plasticien vient faire un lambeau de recouvrement au cours de la même opération, qui permet une meilleure cicatrisation en cas de chirurgie étendue.

Au réveil, l’opéré a donc une poche de stomie, une perfusion, la sonde gastrique est retirée au réveil. Il a une sonde urinaire qui sera enlevée au 3^ème ou 5^ème jour et un petit drain qui sera retiré entre le 4^ème et le 7^ème jour en général.

Le levé et la réalimentation peuvent se faire rapidement, avec une alimentation normale, sans régime, après 3-4 jours. Une bouée peut être utile au début pour la station assise.

L’hospitalisation dure en général une quinzaine de jours.

Le traitement anti-coagulant (1 piqure par jour) doit être poursuivi pendant 30 jours après l’intervention, en prévention du risque de phlébite.

Vous apprendrez petit à petit à gérer votre stomie, et les stomathérapeutes et les infirmières du service sont là pour vous aider même après votre sortie de l’hôpital. La cicatrisation du périnée (ancien anus) peut nécessité des soins plus ou moins longs, par un(e) infirmier(e), à domicile, en maison de repos ou à la consultation de pansements du service.

Par ailleurs, la proctectomie pour cancer du rectum comporte un petit risque sur les fonctions urinaires et sexuelles. Si vous notez une altération de ces fonctions (difficultés à uriner, troubles de l’érection), n’hésitez pas à en parler car des traitements efficaces existent.

Si vous avez été opéré d’un CANCER, il peut être nécessaire d’effectuer un  traitement complémentaire post-opératoire par chimiothérapie. Le plus souvent, la décision de ce traitement sera prise après votre sortie de l’hôpital, après les résultats de l’analyse de la pièce opératoire (qui prend  généralement 15 jours), lors d’une réunion pluridisciplinaire (avec chirurgiens, gastro-entérologues, cancérologues, etc…).  Vous serez bien-sûr informé de cette décision et vous verrez ensuite en consultation un cancérologue de votre choix.

. 1- La maladie de Crohn concerne environ 120 000 personnes en France.Elle touche aussi bien les hommes que les femmes et survient le plus souvent vers l’âge de 20 ans ou vers 60 ans. Le tabac augmente considérablement le risque d’apparition et de récidive de la maladie.

L’atteinte peut se situer à n’importe quel niveau du tube digestif, de la bouche à l’anus, l’atteinte la plus fréquente étant celle de la fin de l’intestin grêle.

Les symptômes de la poussée dépendent de la localisation de l’atteinte.  On retrouve souvent des difficultés d’alimentation, des douleurs abdominales, avec spasmes et gonflement du ventre, associées à une diarrhée, à une perte de poids. L’atteinte de l’anus entraîne des abcès et des fistules anales.

Il existe de nombreux traitements médicaux de la maladie de Crohn, des corticoïdes lors de la poussée, aux traitements de fond les plus pointus (Imurel®, Remicade®). Ces traitements évoluent d’année en année, avec de nombreux nouveaux médicaments apparus ces 10 dernières années.

Le traitement chirurgical intervient en cas d’échec du traitement médical ou en cas de complication. Il concerne plus de 50% des patients porteurs de maladie de Crohn. Au plan chirurgical, le but est d’enlever la zone malade. La maladie étant chronique, il peut être nécessaire de prendre des traitements médicaux préventifs des rechutes en post-opératoire.  La chirurgie ne va pas guérir la maladie mais la « blanchir », c’est-à-dire supprimer toutes les zones malades de l’intestin. La résection chirurgicale doit être le plus économe en longueur de tube digestif enlevé. En effet, il peut être nécessaire de faire plusieurs résections chirurgicales au cours de la maladie et le risque est celui d’avoir finalement un intestin grêle trop court pour permettre une nutrition efficace.

Les atteintes à opérer sont les zones de sténose (empêchant le transit et l’alimentation), les zones avec des fistules ou des abcès donc une infection, ou les états d’inflammation chronique avec anémie (manque de globule rouge) et/ou dénutrition (perte de poids majeure) ou enfin les zones avec transformation ou risque de transformation en cancer.

Rarement la chirurgie doit se faire en urgence, en cas de péritonite ou d’occlusion complète. Le plus souvent, l’intervention est décidée après échec des traitements médicaux, après un bilan complet et une discussion pluridisciplinaire (avec gastro-entérologues et chirurgiens spécialistes de la maladie).

Le bilan complet comprend, outre l’examen clinique et les prises de sang, une endoscopie digestive haute (fibroscopie) et basse (coloscopie), parfois un scanner abdominal et souvent une IRM (entéro-IRM pour l’atteinte du grêle, IRM ano-périnéale pour l’atteint de l’anus).

Les différents types de chirurgie sont :

-          résection de grêle

-          résection iléo-caecale

-          colectomie droite, gauche ou sub-totale

-          rarement coloproctetomie totale et anastomose iléo-anale ou iléostomie définitive

-          rarement proctectomie et stomie définitive

-          cure de fistule anale ou fistule recto-vaginale.

Le plus souvent ces gestes peuvent se faire sous cœlioscopie.

Il peut être nécessaire d’avoir recours à un anus artificiel temporaire (stomie), en cas de maladie de Crohn compliquée : en urgence ou en cas d’abcès, de fistule, de perte de poids très importante, de traitement au long cours par corticoïdes.  La stomie est ensuite refermée lors d’une 2^ème opération, quand le malade a récupéré un bon état général.

Rarement, il peut être nécessaire de faire un anus artificiel définitif, dans le cas de fistules anales multiples et très sévères, avec destruction du rectum et de l’anus, malgré les traitements médicaux et chirurgicaux multiples. Dans ce cadre, la stomie permet une amélioration majeure de l’état général et de la qualité de vie.

.

.

. 2. La Recto-Colite Hémorragique (RCH) concerne environ 80 000 personnes
en France. Elle touche un peu plus les hommes que les femmes et survient le plus souvent vers l’âge de 30 ans.

L’atteinte concerne exclusivement le rectum et le colon, sans jamais d’atteinte du grêle ou de l’anus. Contrairement à la maladie de Crohn, elle n’est pas aggravée par le tabac et il n’y a ni abcès ni fistule.

Les symptômes sont surtout à type de diarrhée avec des glaires et du sang.  En cas de poussée sévère ou grave (colite aigüe grave), il peut y avoir une altération de l’état général parfois majeure avec perte de poids, anémie, 20 à 30 selles par jour. Par ailleurs, l’atteinte chronique peut se transformer en cancer, après plus de 12 ans d’évolution.

Il existe de nombreux traitements médicaux de la Rectocolite Hémorragique, des corticoïdes lors de la poussée, aux traitements de fond les plus pointus (Imurel®, Remicade®). Ces traitements évoluent d’année en année, avec de nombreux nouveaux médicaments apparus ces 10 dernières années.

Le traitement chirurgical intervient en cas d’échec du traitement médical ou en cas de complication (colite aigüe grave ou cancer). Il concerne environ 20 à 30% des patients porteurs de RCH.

L’atteinte restant toujours localisée au rectum et au colon, le traitement chirurgical de référence consiste à enlever tout le rectum et le colon : on réalise alors une coloproctectomie totale, en rétablissant la continuité digestive entre l’intestin grêle et l’anus par une anastomose iléo-anale qui est protégée par un anus artificiel temporaire (iléostomie). Cette intervention est le plus souvent réalisée par cœlioscopie. L’iléostomie sera refermée 6 semaines plus tard (anastomose iléo-anale en 2 temps).

En cas de colite aigüe grave, l’intervention se fait alors en urgence ou semi-urgence.  La première étape est alors seulement d’enlever le colon malade, en faisant une colectomie sub-totale, laissant en place le grêle et le recto-sigmoïde en stomie temporaire.  Des lavements quotidiens sont effectués pour traiter le rectum restant. Deux mois plus tard, on réalise le deuxième temps chirurgical qui est alors une proctectomie complémentaire avec anastomose iléo-anale protégée par une iléostomie temporaire. L’iléostomie sera refermée 6 semaines plus tard (anastomose iléo-anale en 3 temps).

La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale permet de guérir complètement la maladie.

Dans certains cas, on peut décider de conserver le rectum et faire alors une anastomose iléo-rectale (entre l’intestin grêle et le rectum) : quand le rectum n’est pas ou très peu malade, chez les femmes jeunes, ou en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn.  Cependant, cette intervention expose à une récidive de la maladie sur le rectum laissé en place et nécessite donc des traitements médicaux et une surveillance.

La résection trans-anale avec la technique de la TEM (Trans-Endoscopic-Microchirurgie) permet de retirer une tumeur, un polype du rectum par les voies naturelles, sans enlever le rectum.

L’endoscopie simple, la coloscopie, réalisée par les gastro-entérologues, permet de retirer des polypes de tout le colon et du rectum, mais c’est une technique limitée par la taille de la tumeur (maximum 2-3 cm). La TEM est une technique réalisée par les chirurgiens, alliant endoscopie et chirurgie. Elle permet de retirer des tumeurs situées jusqu’à 15 cm de l’anus, jusqu’à 5 ou 6 cm de diamètre.

En pratique, le rectum doit être préparé par un lavement la veille et un lavement le matin de l’intervention.

L’opération se fait sous anesthésie générale et dure moins d’une heure. La résection par les voies naturelles peut parfois être complétée par un petit geste en coelioscopie en cas de tumeur haute (avec à ce moment là une intervention un peu plus longue et des petites cicatrices abdominales voire un petit drain laissé en place quelques jours).

Au réveil, l’opéré à une perfusion et une mèche dans l’anus, sans sondage. Le levé et la réalimentation sont très rapides.

Un traitement antibiotique est donné pendant 48 heures, et un traitement laxatif pour aider à la reprise du transit sans forcer.

L’hospitalisation dure le plus souvent moins de 5 jours.

Il peut y avoir parfois quelques douleurs anales et quelques épisodes d’incontinence mais qui rentrent très rapidement dans l’ordre.

Des saignements par l’anus peuvent survenir, au moment des premières selles et jusqu’à 10-12 jours après l’intervention, surtout en cas de traitements fluidifiant le sang (Kardegic®, Previscan®, etc…). N’hésitez pas à nous contacter si cela survient à domicile.

Le polype retiré est analysé en 10 à 15 jours. Très rarement, en cas de transformation du polype en cancer, un acte chirurgical complémentaire peut être indiqué, il s’agit alors d’une proctectomie et vous serez bien-sûr à ce moment là informé rapidement par votre chirurgien. Le plus souvent, aucun autre traitement n’est nécessaire, un simple suivi par coloscopies régulières est recommandé.

Les cancers du côlon sont parmi les plus fréquents puisqu’ils touchent environ 30.000 personnes par an en France.

FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGE

A l’intérieur du côlon peuvent se développer des excroissances appelées polypes ou adénomes qui peuvent évoluer lentement et se transformer en cancer.

Un polype simple peut se retirer en endoscopie (en coloscopie, par les voies naturelles). Un polype en voie de transformation en cancer et a fortiori un cancer établi doit le plus souvent être enlevé chirurgicalement.

Certaines maladies rares augmentent le risque de polype et de cancer colique : les maladies inflammatoires chroniques intestinales (Crohn, rectocolite), les formes familiales de cancer colique (syndrome de Lynch) et  la Polypose adénomateuse familiale. Le fait d’avoir dans sa famille des personnes qui ont eu des polypes et a fortiori des cancers du côlon augmente le risque de développer soi-même ce type de maladie, surtout s’ils sont survenus à un âge jeune (<50 ans).

Polypes et cancers coliques entraînent souvent l’émission de sang dans les selles (même occulte). Le dépistage repose sur la détection de ce sang dans les selles par un test appelé « hemoccult ». Ce dépistage est proposé de 50 à 75 ans.

En cas de test positif, ou de symptômes évocateurs de pathologie colique (saignement dans les selles observés par le patient, trouble récent du transit intestinal, douleur abdominale), il est nécessaire de réaliser une coloscopie. C’est un examen qui nécessite une purge du colon et une anesthésie générale. C’est un examen qui permet de détecter un cancer et d’en obtenir la preuve (par des biopsies). De plus, si un ou plusieurs polypes sont détectés, ils peuvent être retirer dans le même temps.

Si vous avez un cancer du côlon, il est important que vous ayez un suivi régulier par coloscopie, toute votre vie, même si votre cancer est guéri.

Par ailleurs, il est important que vos enfants et vos frères et sœurs aient une coloscopie de dépistage.

La coloscopie dépiste les cancers, mais surtout peut enlever des polypes avant qu’ils ne se transforment en cancer.

EVOLUTION SPONTANEE

Sans traitement, le polype colique bénin se transforme en cancer. Le cancer colique se développe à une vitesse variable, il va grossir et s’étendre en profondeur.

Il est d’abord localisé, puis il va pouvoir se propager.  La première étape est l’envahissement des ganglions autour du côlon. Puis, ces cellules peuvent aller dans la circulation sanguine et s’étendre à d’autres organes : on parle alors de métastases (principalement aux poumons et au foie).

PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement dépend du stade de la maladie.

-       s’il s’agit d’un simple polype, il peut être retiré par coloscopie

-       s’il s’agit d’un cancer localisé au côlon sans métastase, le cancer peut être guéri par une intervention chirurgicale (colectomie). L’opération permet d’enlever le segment de côlon atteint par le cancer, puis de rétablir la continuité digestive (pas de stomie ou anus artificiel définitif). Dans le même temps, les ganglions autour du côlon sont retirés pour être analysés. Si l’analyse retrouve des cellules cancéreuses dans ces ganglions, une chimiothérapie complémentaire est proposée, pour diminuer le risque de récidive du cancer (habituellement 12 perfusions intraveineuses pendant une durée de 6 mois, soit une perfusion/15 jours)

-       S’il s’agit d’un cancer avec des métastases, le traitement débute habituellement par une chimiothérapie, qui permet de traiter en même temps tous les sites où se trouvent des cellules cancéreuses. Après cette chimiothérapie, le cancer peut être accessible à la chirurgie, qui peut enlever le cancer colique et d’éventuelles métastases hépatiques en 1 ou plusieurs opérations. Les métastases pulmonaires peuvent aussi être opérées. Même avec des métastases, le cancer peut être traité  et guéri.

SUIVI APRES TRAITEMENT

Après l’intervention chirurgicale qui a enlevé la tumeur, il est néanmoins nécessaire d’instituer une surveillance régulière qui a deux objectifs :

-       le dépistage précoce d’une récidive tumorale

-       le dépistage de nouveaux polypes bénins sur le côlon restant

Pour ce faire, il est habituelle de revoir les patients tous les 3 mois pendants 2 ans puis tous les 6 mois pendants trois ans avec un scanner et une prise de sang. Enfin, une coloscopie est faite 1 an après l’intervention puis si elle est normale, tous les trois à cinq ans.

La surveillance dure donc en général 5 ans, après ce délai on peut raisonnablement parler de guérison. Cette surveillance est utile puisqu’ une récidive détectée tôt est le plus souvent accessible à un traitement efficace (chimiothérapie +/- chirurgie).